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ED调查

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被调查人基本信息(*为必填项目)
  • 年龄:
  • 性别: 男 女
  • E-mail:
  • 教育程度:
  • 性生活状况: 有固定性伴侣 无固定性伴侣
ED相关因素调查
1.你的性生活频率如何？
半年或以上少于1次或没有
1－2次/半年
少于一次/月
1－2次/月
2－4次/月
5－10次/月
10次以上/月
2.您是否为您的性能力担忧过？
从来不担忧
偶尔会担忧
经常会担忧
一直担忧
3.您认为您或您的伴侣的勃起状况？
没任何问题
每四次有1-2次不能勃起
每四次有3次以上不能勃
无法正常勃起
4.您知道什么是ED？(反复或持续不能达到或维持阴茎充分勃起、完成满意的性生活)
听说过，知道是什么意思
听说过，可能与性能力有关
听说过但不知道是什么意思
从来没有听说过
5.您认为ED（勃起障碍）最大的危害在于？
影响夫妻关系
影响男性自尊和男子气概
会影响到男性的工作和社会活动
影响男性身体健康和寿命
无影响
6.您或者您的男性伴侣是否有如下健康问题？
高血压/其它心血管疾病
糖尿病
高胆固醇/高血脂症
抑郁/焦虑/其它精神疾患
没有诊断出健康问题，无既往病史
没有问题
7.您认为衰老和ED有必然联系么？
有必然联系
无必然联系
可能有联系
不知道
8.中国的“妻管严”现象是否会促使ED发生？
不会促使ED
可能会促使ED发生
一定会促使ED发生
不清楚
9.您自我感觉生活、工作压力大么？
非常大
大，但自己还可以接受
一般
没有压力